Antragstellung auf Pflegeversicherung

Was passiert nun, wenn jemand pflegebedürftig geworden ist und noch keine Pflegeversicherungsleistungen erhält?
In diesem Falle müssen Sie bei Ihrer gesetzlichen oder privaten Pflegekasse einen Antrag auf Pflegeversicherungsleistungen stellen. Sobald dieser Antrag schriftlich eingegangen ist, verständigt die gesetzliche Pflegekasse den Medizinischen Dienst der Krankenversicherungen (MDK), die privaten Pflegekassen den Dienst Medicproof, der mit vielen niedergelassen Ärzten bundesweit zusammenarbeitet.

Der Gesetzgeber gibt dabei folgende Definition für Pflegebedürftigkeit vor:

„Pflegebedürftig sind Personen, wenn sie wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem Maße der Hilfe bedürfen.“

Bundesministerium der Justiz www.bundesrecht.juris.de

Hilfreich ist ein Pflegetagebuch. Darin können Pflegepersonen dokumentieren, bei welchen Verrichtungen der Pflegebedürftige Hilfe braucht und wie viel Zeit diese beansprucht. An diesen Daten kann der MDK- bzw. der Medicproof-Gutachter gegebenenfalls sein Urteil überprüfen.

Hier finden Sie ein Muster für ein Pflegetagebuch
www.aok.de/assets/media/bundesweit/Haeusliche_Pflege.pdf

Der Gutachter (in der Regel ist es einer), der im Auftrag der Pflegekassen, aber überparteilich handelt, untersucht den betreffenden Menschen in der häuslichen Umgebung oder im Pflegeheim, um festzustellen, ob bei ihm Pflegebedürftigkeit nach dem Gesetz ( SGB XI ) vorliegt und wenn ja, in welcher der drei Pflegestufen. Die Pflegestufe bestimmt dabei die Höhe des Kassenzuschusses. Der Gutachter teilt der entsprechenden Pflegekasse mit, welche Pflegestufe von ihm diagnostiziert wurde, ob die Pflege zu Hause möglich oder ein Umzug ins Altenpflegeheim erforderlich ist.
 

Die Richtlinien zur Begutachtung durch den MDK können Sie unter diesem Link herunterladen

Medizinischer Dienst www.mdk.de

Das Faltblatt des MDK Hessen (Pflegebedürftigkeit: Ja oder Nein) ist erhältlich unter

www.mdk-hessen.de

Die Pflegekasse leitet das erstellte Gutachten an den Pflegebedürftigen bzw. dessen zuständige Pflegeperson oder seinen gesetzlicher Betreuer weiter. Gegen das Einstufungsergebnis kann innerhalb einer bestimmten Frist Widerspruch bei der gesetzlichen Pflegeversicherung eingelegt werden. Es erfolgt dann in der Regel eine zweite Begutachtung des MDK. Das Widerspruchsverfahren ist dabei Voraussetzung für die Klage beim Sozialgericht.

Gegen den Einstufungsbescheid der privaten Pflegeversicherung kann der Pflegebedürftige bzw. die Pflegeperson oder sein gesetzlicher Betreuer direkt beim Sozialgericht klagen. Doch auch die privaten Versicherungsunternehmen führen bei Beanstandung der Leistungsmitteilung eine zweite Begutachtung durch.