Frankfurter Programm
Leistungen der Pflegeversicherung
Wer erhält Leistungen aus der Pflegeversicherung ?
Wenn Vater, Mutter oder andere Personen plötzlich pflegebedürftig werden, wissen deren Angehörige, Freunde und Nachbarn oftmals nicht, wohin und an wen sie sich wenden sollen. Auf den folgenden Seiten erfahren Sie wichtige erste Informationen rund um die Pflegeversicherung – und ihrer neuesten Reform vom 01. Juli 2008 – und was im Falle der Pflegebedürftigkeit, die in jedem Alter auftreten kann, zu tun ist.
Sie erhalten Tipps für Ihr weiteres Vorgehen.
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Seit Einführung der Pflegeversicherung im Jahre 1995 hat sich die gesamte Altenpflege bundesweit stark verändert. Sie ist zu einer Dienstleistung geworden und Qualitätsstandards verpflichtet. Schon 1995 wurden Kriterien eingeführt, nach denen die gesetzliche Pflegebedürftigkeit festzustellen ist. Diese Kriterien wurden mit der Reform des Gesetzes 2008 erweitert. Sie beziehen jetzt auch jene Beeinträchtigungen ein, die mit geistig-psychischen Erkrankungen zusammengehen.
Die Pflegekasse ist zunächst Ihr erster Ansprechpartner, der darüber genauer informiert, was zu tun ist, um Leistungen der Pflegeversicherung zu erhalten. Sie können Ihrer Kranken- und Pflegekasse die eingetretene Pflegebedürftigkeit mit einem formlosen Anschreiben mitteilen. Die Kasse veranlasst dann alle weiteren Schritte.
Die Pflegeversicherung folgt der Krankenversicherung, das bedeutet, dass die für Sie zuständige Pflegeversicherung organisatorisch bei Ihrer Krankenkasse angesiedelt ist. Das heißt: Alle Versicherten, die in einer gesetzlichen Krankenkasse Mitglied sind, gehören damit zur gesetzlichen Pflegeversicherung und können Leistungen beantragen. Privat versicherte Krankenkassenmitglieder schließen mit ihrer Versicherung eine private Pflegeversicherung ab, die dann im Bedarfsfall in Kraft tritt.
Antragstellung auf Pflegeversicherung
Was passiert nun, wenn jemand pflegebedürftig geworden ist und noch keine Pflegeversicherungsleistungen erhält?
In diesem Falle müssen Sie bei Ihrer gesetzlichen oder privaten Pflegekasse einen Antrag auf Pflegeversicherungsleistungen stellen. Sobald dieser Antrag schriftlich eingegangen ist, verständigt die gesetzliche Pflegekasse den Medizinischen Dienst der Krankenversicherungen (MDK), die privaten Pflegekassen den Dienst Medicproof, der mit vielen niedergelassen Ärzten bundesweit zusammenarbeitet.
Der Gesetzgeber gibt dabei folgende Definition für Pflegebedürftigkeit vor:
| „Pflegebedürftig sind Personen, wenn sie wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem Maße der Hilfe bedürfen.“ | Bundesministerium der Justizwww.bundesrecht.juris.de |
Hilfreich ist ein Pflegetagebuch. Darin können Pflegepersonen dokumentieren, bei welchen Verrichtungen der Pflegebedürftige Hilfe braucht und wie viel Zeit diese beansprucht. An diesen Daten kann der MDK- bzw. der Medicproof-Gutachter gegebenenfalls sein Urteil überprüfen.
www.aok.de/assets/media/bundesweit/Haeusliche_Pflege.pdfDer Gutachter (in der Regel ist es einer), der im Auftrag der Pflegekassen, aber überparteilich handelt, untersucht den betreffenden Menschen in der häuslichen Umgebung oder im Pflegeheim, um festzustellen, ob bei ihm Pflegebedürftigkeit nach dem Gesetz ( SGB XI ) vorliegt und wenn ja, in welcher der drei Pflegestufen. Die Pflegestufe bestimmt dabei die Höhe des Kassenzuschusses. Der Gutachter teilt der entsprechenden Pflegekasse mit, welche Pflegestufe von ihm diagnostiziert wurde, ob die Pflege zu Hause möglich oder ein Umzug ins Altenpflegeheim erforderlich ist.
| Die Richtlinien zur Begutachtung durch den MDK können Sie unter diesem Link herunterladen | Medizinischer Dienstwww.mdk.de |
| Das Faltblatt des MDK Hessen (Pflegebedürftigkeit: Ja oder Nein) ist erhältlich unter | www.mdk-hessen.de |
Die Pflegekasse leitet das erstellte Gutachten an den Pflegebedürftigen bzw. dessen zuständige Pflegeperson oder seinen gesetzlicher Betreuer weiter. Gegen das Einstufungsergebnis kann innerhalb einer bestimmten Frist Widerspruch bei der gesetzlichen Pflegeversicherung eingelegt werden. Es erfolgt dann in der Regel eine zweite Begutachtung des MDK. Das Widerspruchsverfahren ist dabei Voraussetzung für die Klage beim Sozialgericht.
Gegen den Einstufungsbescheid der privaten Pflegeversicherung kann der Pflegebedürftige bzw. die Pflegeperson oder sein gesetzlicher Betreuer direkt beim Sozialgericht klagen. Doch auch die privaten Versicherungsunternehmen führen bei Beanstandung der Leistungsmitteilung eine zweite Begutachtung durch.
Pflegestufen
Nach welchen Kriterien wird die Einstufung in die drei Pflegestufen vorgenommen?
Pflegebedürftige der Pflegestufe I
(erheblich Pflegebedürftige)
sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.
Pflegebedürftige der Pflegestufe II
(Schwerpflegebedürftige)
sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.
Pflegebedürftige der Pflegestufe III
(Schwerstpflegebedürftige)
sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.
Der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere, nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, muss wöchentlich im Tagesdurchschnitt:
in der Pflegestufe I mindestens 90 Minuten betragen;
hierbei müssen auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen,
in der Pflegestufe II mindestens drei Stunden betragen;
hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens zwei Stunden entfallen,
in der Pflegestufe III mindestens fünf Stunden betragen;
hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens vier Stunden entfallen.
Kriterien der Pflegeversicherung
Nach welchen Kriterien wird die Pflegebedürftigkeit festgestellt ?
Wenn der Gutachter des MDK den Hilfebedarf ermittelt, dann überprüft er, inwieweit der Pflegebedürftige die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens noch leisten kann oder nicht.
Im Bereich der Körperpflege sind das folgende Verrichtungen:
1. Waschen
2. Duschen
3. Baden
4. Zahnpflege
5. Kämmen
6. Rasieren
7. Darm- und Blasenleerung
Im Bereich der Ernährung sind die überprüften Grundverrichtungen:
8. mundgerechte Zubereitung der Nahrung
9. Aufnahme der Nahrung
In Bezug auf die Mobilität wird gesehen auf:
10. Aufstehen und Zubettgehen
11. An- und Auskleiden
12. Gehen
13. Stehen
14. Treppensteigen
15. Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung
Im Bereich Hauswirtschaft sind die Grundverrichtungen:
16. Einkaufen
17. Kochen
18. Reinigen der Wohnung
19. Spülen
20. Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung
21. sowie das Beheizen der Räume
Der Gutachter achtet beim Einstufungsgespräch darauf, ob sein Gesprächspartner seinen Alltag noch selbständig strukturieren kann. Ist dies nicht der Fall, weil eine Orientierungsstörung – z.B. eine Alzheimererkrankung – vorliegt, ist deren Feststellung Grundlage dafür, ob Leistungen für Menschen mit Demenz zu beanspruchen sind. Bei der Entscheidungsfindung kann das Führen eines Pflegetagebuches eine echte Unterstützung sein.
Geldleistungen Pflegeversicherung
Was zahlt die Pflegeversicherung für die Pflegestufen ?
Ob nun die Pflege im familiären Umfeld, in einer betreuten Wohnung, in Zusammenarbeit mit einer teilstationären Tagespflegeeinrichtung, in einer ambulant betreuten Wohngruppe oder im Pflegeheim erbracht wird: In allen Fällen muss entschieden werden, welche Institution die Pflege übernimmt.